Reg. dato 4.2.2012 Reg. nr. REGISTRERINGSSKJEMA Mann Kvinne ETTERNAVN ETTERNAVN FORNAVN FORNAVN PRIVATADRESSE PRIVATADRESSE POSTNUMMER POSTNUMMER KOMMUNE KOMMUNE FELLES EPOST-ADRESSE PRIVAT TELEFON PRIVAT TELEFON ARB. TELEFON ARB. TELEFON MOBIL MOBIL FØDT/PERS.NR FØDT/PERS.NR UTDANNING/STILLING UTDANNING/STILLING STATSBORGERSKAP STATSBORGERSKAP TROSAMFUNN TROSAMFUNN KRONISK/ALVORLIG SYKDOM (hvis ja, forklar på eget ark) Ja KRONISK/ALVORLIG SYKDOM Ja POLITIATTESTER MED MERKNAD (hvis ja, forklar på egent ark) Ja POLITIATTESTER MED MERKNAD (hvis ja, forklar på egent ark) Ja TIDLIGERE EKTESKAP Ja TIDLIGERE EKTESKAP Ja DATO FOR INNGÅELSE AV VIELSE Borgelig Kirkelig DATO FOR INNGÅELSE AV SAMBOERSKAP INFERTILITETS BEHANDLING Ikke aktuellt Pågår Avsluttet STERILITETSATTEST Ja BARNLØSHETSATTEST Ja SPRÅKKUNNSKAP MANN SPRÅKKUNNSKAP KVINNE KAN REISE Mann Kvinne Begge Ingen    PASSNUMMER MANN PASSNUMMER KVINNE GYLDIGHETSDATO GYLDIGHETSDATO TIDLIGERE ADOPTERTE BARN (kjønn, fødselsdato, giverland, dato ankomst til Norge) EGENFØDT BARN/SÆRKULLSBARN/FOSTERBARN (kjønn, fødselsdato) BOR I HUSSTAD? Ja ØNSKER OM BARNETS ALDER/VED ETT BARN 0 - 2 år 2 - 3 år 3 - 4 år 4 - 5 år 5 - 6 år ADOPSJON AV SØSKENPAR (ved adopsjon av søskenpar er ofte eldste barn mellom 3 og 5 år) Ja FRA HVILKET LAND KAN DU/DERE TENKE DERE Å ADOPTERE FRA? TANKER OM BARNETS BAKGRUNN OG EGNE KOMMENTARER